Esse é o capítulo 5 do livro: "Psiquiatria – O essencial
Rafael T. de Sousa
Maurício Henriques Serpa
INTRODUÇÃO E HISTÓRIA
Apesar de já em escritos antigos haver relatos de sintomas observados hoje nos pacientes acometidos, a esquizofrenia só começou a ganhar status de condição médica no f im do século XIX (Berrios et al, 2003). Em 1896, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin, que é considerado o “pai” da nosologia psiquiátrica, descreveu pela primeira vez o quadro clínico do transtorno que observava em pacientes jovens com sintomas psicóticos (por exemplo, alucinações e delírios) e deterioração cognitiva. Para enfatizar as perdas cognitivas, Kraepelin cunhou o termo demência precoce (Berrios et al. 2003). Porém, é apenas em 1908, que o suíço Eugen Bleuler denomina o transtorno como esquizofrenia (do grego “mente cindida”), termo que utilizamos até hoje (Berrios et al., 2003). Atualmente, a psiquiatria lança mão de manuais diagnósticos na tentativa de homogeneizar sua prática e pesquisa. A Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID-10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-V) trazem critérios operacionais semelhantes para o diagnóstico da esquizofrenia e são hoje uma referência para a prática clínica e para a pesquisa (vide Quadro Clínico e Diagnóstico).
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de esquizofrenia é em torno de 1%, havendo algumas variações pequenas na prevalência entre diferentes países (Sadock & Kaplan, 2006; McGrath et al., 2008). Devido às diferentes taxas de prevalência encontradas na população geral, muitas pesquisas sobre a associação de fatores sociodemográficos com a incidência de esquizofrenia foram realizadas. Com relação à etnia, os resultados têm sido bastante inconsistentes em relacionar um determinado grupo étnico a um risco maior de desenvolver a esquizofrenia; no entanto, as minorias étnicas, independente de quais 72 sejam, tem um risco aumentado. Ser imigrante ou filho de imigrante aumenta em 3 vezes o risco de desenvolver esquizofrenia (Cantor-Graae & Selten, 2005). Outro fator importante é o ambiente urbano; sabe-se que o convívio em grandes cidades pode ser responsável por até 30% do risco de se desenvolver esquizofrenia, o que pode ser explicado em parte pela adversidade social (Krabebendam & van Os, 2005). Com relação à idade de início, observou-se que o pico de incidência se dá em torno de 20-25 anos (Kessler et al., 2007; Jones et al., 1994; Lauronen et al., 2007). Quando os estudos analisaram o início da doença separando-se os sexos, observou-se que as mulheres desenvolvem a doença em média cinco anos depois que os homens (Häfner & an der Heiden, 2003) e que elas apresentam ainda um segundo pico de incidência dos 45 aos 49 anos (Häfner et al, 1998). Por último, pessoas separadas ou divorciadas apresentam maiores taxas de prevalência da doença (2,9%); as solteiras estariam em segundo lugar (2,1%), seguidas das casadas (1,0%) e das viúvas (0,7%) (Keith et al., 1991).
ETIOLOGIA
A vulnerabilidade à esquizofrenia depende de fatores diversos. Um deles é a predisposição genética. Há uma incidência maior de esquizofrenia e outras psicoses em familiares de indivíduos com esquizofrenia (Kendler et al., 1994). A chance de se ter esquizofrenia quando um irmão gêmeo monozigótico é acometido é em torno de 45%; no caso de irmãos gêmeos dizigóticos, a chance é de 10% (Cannon et al., 1998). No entanto, cerca de 85% dos pacientes não tem parentes de primeiro grau acometidos pela doença (Sullivan et al, 2003). Isso acontece porque a herança genética na esquizofrenia não se deve a um só gene, mas sim a vários genes de pequeno efeito que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver esquizofrenia (Pickard, 2011). A expressão de um gene pode ser alterada por influências ambientais. Tais alterações epigenéticas, também tem seu papel na vulnerabilidade para esquizofrenia: por exemplo, uma meta-análise de 2007 sugere que a idade paterna acima dos 40 anos esteja associada com esquizofrenia (Wohl & Gorwood, 2007). Problemas perinatais também mostraram associação com a esquizofrenia. Estudos indicam que complicações na gestação, desenvolvimento fetal anormal e complicações no parto (como hipóxia) são fatores de risco para esquizofrenia (Cannon et al., 2002). Da mesma forma, estresse grave na gestação (como a morte de um parente) (Khashan et al., 2008), infecção viral da gestante (Brown, 2006) e desnutrição materna (Brown & Susser, 2008) estão associados ao transtorno. O uso de canábis (maconha) está associado ao desencadeamento de sintomas psicóticos em indivíduos normais (Morrison et al., 2009) e à piora dos sintomas em pacientes com esquizofrenia (D’Souza et al., 2005). Uma revisão feita por Moore et al. (2007) descreveu que quanto maior o uso de canábis, maior foi a associação encontrada com o transtorno. Estimativas do impacto do uso de canábis na Inglaterra e no País de Gales apontam que mais de 25% dos novos casos de esquizofrenia podem ser devidos ao uso da droga (Hickman et al., 2007).
FISIOPATOLOGIA
Ainda não se sabe exatamente o que leva uma pessoa a apresentar os sintomas clínicos da esquizofrenia. Nos últimos anos houve um acúmulo de importantes descobertas pela neurociência que levaram ao modelo atual da esquizofrenia como uma doença causada por alterações do neurodesenvolvimento associado a processos neurodegenerativos após o início da psicose (Keshavan et al, 2006; Jarskog & Gilmore, 2006). O paciente apresentaria alterações encefálicas precoces durante a vida, antes de apresentar o transtorno. Com o passar do tempo, devido a fatores desencadeantes ambientais ou geneticamente determinados, haveria uma progressão das alterações cerebrais (morfológicas e funcionais), culminando com a apresentação dos sintomas. Dentro deste modelo, em relação à sinalização neuronal, sabe-se hoje que o principal mecanismo envolvido na fisiopatologia da esquizofrenia é o desequilíbrio do neurotransmissor dopamina (Laruelle, 1998; Laruelle et al., 2007). Existem diversos achados de estudos moleculares e de neuroimagem que corroboram tal modelo. Estudos de ressonância magnética do sistema nervoso central (SNC) demonstraram reduções volumétricas em regiões como córtex frontal, amígdala, cíngulo anterior, hipocampo e giro parahipocampal, tálamo, córtex insular, regiões mesiais do lobo temporal e giro temporal superior (Wright et al, 2000; van Haren et al, 2007; Glahn et al, 2008; Ellison-Wright et al, 2008), alargamento de espaços ventriculares, diminuição de volume cerebral total e redução do volume de substância cinzenta (Vita et al., 2006) e alterações focais de substância branca (Ellison-Wright & Bullmore, 2009). As alterações estruturais, de forma geral, estão presentes antes do início da psicose e evoluem com a doença. Além das evidências levantadas pela neuroimagem, estudos genéticos também corroboram a presença de alterações no neurodesenvolvimento. Sabe-se que genes ligados à formação e maturação cerebrais (por exemplo, genes que determinam migração e proliferação celulares, mielinização, desenvolvimento axonal, sinaptogênese e poda neuronal) estão associados à esquizofrenia (Fatemi & Folsom, 2009). Enquanto o neurodesenvolvimento alterado explica as alterações antes da psicose, a redução de massa cinzenta após a instalação da psicose pode corresponder à indução de apoptose sináptica (Jarskog et al., 2005) associada a mediadores inflamatórios (Pickard, 2011) e à disfunção mitocondrial (Clay et al., 2011) relacionados à esquizofrenia. Outras evidências provêm de estudos de neuroimagem funcional, que estudam a atividade neuronal através do consumo de glicose e concentração de oxigênio do cérebro. Tais estudos demonstraram hipo ou hiperatividade anormais em diferentes regiões cerebrais de pacientes com esquizofrenia (Fusar-Poli et al., 2007). Há ainda achados de alterações funcionais no eletrencefalograma nos pacientes com o transtorno (Bramon et al., 2005; Patterson et al., 2008).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico da esquizofrenia é bastante variado e não apresenta sintomas ou sinais patognomônicos. A apresentação clínica pode ser dividida nas seguintes 74 dimensões: 1. Sintomas positivos: delírios e alucinações. 2. Sintomas negativos: embotamento afetivo, diminuição da motivação, isolamento social, empobrecimento do pensamento. 3. Sintomas cognitivos: déficits de memória, de atenção e de funções executivas. 4. Sintomas de humor: sintomas depressivos (mais comumente) ou sintomas maníacos e ansiedade. 5) Sintomas de desorganização: desorganização do pensamento e comportamento, afeto inapropriado. A definição de critérios diagnósticos do DSM-V (Tabela 1A) é a mais utilizada atualmente na prática clínica. Segundo a mesma, para se estabelecer o diagnóstico Tabela 1. é necessário que pelo período de um mês o indivíduo tenha dois dos sintomas característicos (delírios, alucinações, desorganização de discurso, desorganização de comportamento ou sintomas negativos). Além disso, o paciente dever ter no mínimo seis meses de sintomas ainda que atenuados (ou apenas sintomas negativos) e declínio no nível de seu funcionamento (dificuldades ocupacionais, sociais e acadêmicas). Deve se excluir que os sintomas se devam a alguma condição médica, uso de substâncias e transtornos do humor com sintomas psicóticos. Como descrito acima, o diagnóstico da esquizofrenia e transtornos correlatos é clínico. No entanto, devem-se descartar outras doenças não psiquiátricas que levam à apresentação de sintomas psicóticos, e por isso, além da anamnese e exames físico, neurológico e psíquico cuidadosos, estão indicados fazer-se exames complementares, especialmente quando é o primeiro surto psicótico e se este primeiro surto se dá depois dos 40 anos de idade. Exames indicados numa primeira abordagem são: hemograma completo, ureia e creatinina, enzimas hepáticas, TSH e T4 livre, sorologia para sífilis e HIV, VHS, glicemia de jejum, sódio e potássio, urina tipo I, toxicológico. Exames de neuroimagem (preferencialmente ressonância magnética), eletroencefalograma e líquor também estão indicados, especialmente se o quadro é catatônico ou se há alterações neurológicas no exame físico (Sahaya & Lardizabal, 2010). São muitos os quadros orgânicos que podem cursar com sintomas psicóticos: infecções do SNC, tumores do SNC, trauma crânio-encefálico, epilepsia, demências, delirium, lúpus eritematoso sistêmico, hipo e hipertireoidismo, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência renal e hepática, intoxicações e uso de medicamentos (corticoides, estimulantes, anticolinérgicos, catecolaminérgicos). Entre estes, o delirium é frequentemente o motivo de interconsultas psiquiátricas. Apresentaremos a seguir a classificação em subtipos da penúltima versão do DSM, o DSM-IV-TR. Esta divisão em subtipos ainda é utilizada por muitos psiquiatras, embora não esteja mais em vigor devido à sua estabilidade diagnóstica, confiabilidade e validade baixas (Tandon et al., 2013). O DSM-IV-TR classificava a esquizofrenia em cinco subtipos segundo o predomínio de alguns sintomas: 1. Paranóide: predomínio de delírios e alucinações; 2. Desorganizada (ou hebefrênica): predomínio de desorganização do comportamento, pensamento e afeto; 3. Catatônica: predomínio de sintomas catatônicos como catalepsia, f lexibilidade cérea, maneirismos, mutismo, ecopraxia, ecolalia, estereotipias, negativismo; 4. Indiferenciada: sem predominância de um dos grupos de sintomas; e 5. Residual: predomínio de sintomas deficitários. Outro subtipo reconhecido apenas pela CID-10, classificação internacional em vigor, é a esquizofrenia simples. Neste, o paciente desenvolve apenas sintomas negativos e cognitivos, sem a presença inicial de sintomas positivos francamente psicóticos.
TRANSTORNOS CORRELATOS
Há importantes diagnósticos diferenciais psiquiátricos dentro dos transtornos psicóticos. Em todos os transtornos, sempre que houver sintomas psicóticos é recomendado o uso de medicações antipsicóticas, associadas ou não com outros tipos de psicofármacos, no tratamento. O transtorno psicótico breve, descrito no DSM-V, é definido pela presença de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento catatônico ou desorganizado) por um período de 1 dia a 1 mês, sem gerar sintomas residuais após sua remissão. A CID-10 descreve uma entidade muito semelhante a esta, o transtorno psicótico agudo transitório, no qual há um início e desenvolvimento completo do quadro de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, fala desorganizada) em até duas semanas, havendo porém recuperação total em até três meses. Outro quadro descrito no DSM-V é o transtorno esquizofreniforme. Neste, o paciente preenche o critério A para esquizofrenia (sintomas característicos) e o curso do transtorno tem duração maior que um mês e menor que seis meses. No transtorno delirante persistente, de acordo com o DSM-V, ocorrem ideias delirantes, com duração de ao menos um mês, não se cumprindo o critério A para esquizofrenia. No entanto, pode haver alucinações táteis e olfatórias relacionadas ao tema do delírio. O transtorno esquizoafetivo, diagnóstico bastante controverso, consiste em uma associação de um transtorno de humor (depressão e/ou mania) com uma base de sintomas psicóticos característicos da esquizofrenia. Por isso, para o DSM-V, deve haver um intervalo de pelo menos duas semanas no qual os sintomas psicóticos estão presentes e os sintomas de humor estão ausentes. Existem também alguns transtornos de personalidade que podem ser confundidos com esquizofrenia. Os transtornos de personalidade (TP) do grupo A (TP paranoide, TP esquizoide e TP esquizotípica) são os que mais se assemelham a esquizofrenia, pois no TP paranoide e esquizotípica há crenças idiossincráticas próximas de delírios e no TP esquizoide há pouco apreço pelo contato social. Outros importantes diagnósticos diferenciais psiquiátricos incluem os transtornos de humor (transtorno afetivo bipolar em episódios de mania ou depressão psicóticas, depressão unipolar com sintomas psicóticos), o autismo (que cursa com comprometimentos da fala, comportamentos estranhos e dificuldades de interação social) e o transtorno psicótico induzido por substâncias.
CURSO E PROGNÓSTICO
O paciente que tem esquizofrenia comumente apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, desempenho escolar ruim e dificuldades na sociabilidade durante a infância, bem como anormalidades neurológicas discretas, frequentemente despercebidas (Davidson et al., 1999) (Figura 1). O pródromo do quadro é muito variado, podendo ser constituído por sintomas psicóticos atenuados, isolamento social, e sintomas depressivos e ansiosos, entre outros (Yung & McGorry, 1996). O transtorno geralmente é diagnosticado quando ocorre o primeiro episódio francamente psicótico. Depois, os pacientes comumente têm melhora de sintomas positivos, de humor/ansiedade e de desorganização com o tratamento medicamentoso (com neurolépticos), apesar de não terem boa resposta nos sintomas negativos e cognitivos (Häfner, 1999). É comum que os pacientes tenham recaídas, que frequentemente são desencadeadas pela parada da medicação (Novick et al., 2010). Recaídas repetidas estão ligadas a uma pior resposta ao tratamento farmacológico e a um pior prognóstico (Lieberman et al., 1996). O prognóstico a longo prazo é bastante variado e não está claro se a piora cognitiva (evolução “demencial”) é característica da esquizofrenia (Bio, 2010). Figura 1. Curso de sintomas da esquizofrenia antes, durante e depois da instalação do transtorno.
TRATAMENTO
O tratamento da esquizofrenia envolve três fases distintas: aguda, de estabilização e estável (APA, 2004). Em todo o curso do tratamento é muito importante que o médico tenha uma boa aliança terapêutica com o paciente, pois esta aumenta a aderência às condutas prescritas. Em todas as fases de tratamento, o uso de medicações antipsicóticas (também conhecidas como neurolépticos) é necessário. Os antipsicóticos(AP) mais utilizados atualmente são divididos em dois grupos: AP de 1ª geração ou típicos 78 (por exemplo, haloperidol, clorpromazina e trifluoperazina) e AP de 2ª geração ou atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol, clozapina) (Tabela 2). AP de 1ª ou 2ª geração são antagonistas de receptores dopaminérgicos D2. Os AP de 2ª geração diferem dos AP de 1ª geração por apresentarem bloqueio dos receptores serotoninérgicos 5-HT2A. Em teoria, o antagonismo serotonérgico levaria a uma melhora dos sintomas negativos e cognitivos, porém as evidências não confirmam tais efeitos (Leuchtet al., 2009; Agid et al., 2008). Quanto aos efeitos colaterais, estudos mostram que os AP de 1ª geração têm maior potencial de causar sintomas motores extrapiramidais, enquanto os AP de 2ª geração aumentam a incidência de problemas metabólicos (ganho de peso, dislipidemia, intolerância à glicose, diabetes mellitus). Um efeito colateral gravíssimo associado ao uso de qualquer AP é a Síndrome Neuroléptica Maligna. Esta é considerada uma emergência neurológica devido ao alto risco de mortalidade. Sua apresentação normalmente se dá por uma tétrade: alteração do nível de consciência, rigidez muscular, febre e disautonomia. Geralmente ocorre na introdução de algum AP ou com doses muito altas de AP (como em intoxicações por tentativa de suicídio). Geralmente, os pacientes evoluem com uma melhora gradual após a introdução do antipsicótico, com alguma resposta já nos primeiros dias, ficando menos agitados. Nas primeiras 2 semanas de tratamento já é possível observar uma melhora importante naqueles pacientes que vão responder à medicação escolhida (Kinon et al., 2008). No entanto, preconiza-se esperar 4 a 6 semanas para concluir se o paciente respondeu ou não a uma determinada medicação antes de uma eventual substituição (IPAP, 2004). Tabela 2. Tipos de antipsicóticos, sua forma de ação e efeitos colaterais mais freqüentes. Pacientes que apresentaram ausência de resposta a dois AP, sendo ao menos um AP de 2ª geração, administrado adequadamente, são considerados refratários. Estes, que são em torno de um terço do total de pacientes (van Os& Kapur, 2009), são candidatos ao uso de clozapina (IPAP, 2004), um AP de 2ª geração com maior eficácia que as outras medicações, porém com o sério risco de causar discrasias sanguíneas, em especial agranulocitose (1-4%) (Leuchtet al., 2009). A fase aguda de tratamento ocorre quando o paciente apresenta um episódio psicótico agudo e dura de algumas semanas a alguns meses (Falkai et al., 2005). Nesta fase, o paciente frequentemente se apresenta agitado e a internação está indicada se há risco de auto ou heteroagressividade importantes, sendo necessária para proteger tanto o paciente como os outros. Além disso, a internação também oferece proteção contra o uso de substâncias e outros estressores, que podem intensificar os sintomas psicóticos. Quando ocorre agitação, faz-se necessário uso de medicações injetáveis de ação rápida e, em alguns casos, contenção física. As medicações mais usadas em nosso meio para conter agitação são o haloperidol associado à prometazina por via intramuscular (IM) e haloperidol ou midazolam usados sozinhos via IM (Baldaçara et al., 2011).A associação do haloperidol com a prometazina via IM tem a vantagem de a prometazina ter ação sedativa e reduzir o risco de sintomas extrapiramidais. Na fase aguda também se deve iniciar uma medicação antipsicótica por via oral, que será mantida após remissão do surto nas outras fases do tratamento. Na fase de estabilização, que dura de 3 a 6 meses (Falkai et al, 2005), após a melhora do quadro agudo, o antipsicótico que foi efetivo na fase aguda deve ser mantido na mesma dose por pelo menos 6 meses. Na fase estável, que se segue à fase de estabilização e dura de meses a anos (Falkai et al., 2005), pode-se tentar reduzir as medicações para uma dose um pouco menor para reduzir efeitos colaterais presentes. Contudo, deve-se levar em conta o risco de um novo episódio psicótico com a diminuição dos AP. Infelizmente, o risco de um paciente com esquizofrenia ter um novo episódio psicótico é muito alto, em torno de 80%nos 5 anos que se seguem ao primeiro surto (Robinson et al, 1999). O risco é 5 vezes maior para os que pararam de tomar a medicação (Robinson et al, 1999). A princípio, o tratamento de manutenção é recomendado para todos os pacientes. A manutenção de AP por tempo indefinido é absolutamente recomendado na literatura se houver história de múltiplos episódios psicóticos ou mais que um episódio nos últimos cinco anos (APA, 2004). Ainda que o tratamento se baseie principalmente em AP, durante todo o processo terapêutico, os pacientes se beneficiam também de intervenções sócio-comunitárias (Marshall & Lockwood, 2000) e psicoterápicas (especialmente terapia cognitivo comportamental) (Wykes et al., 2008), que pressupõe o uso de medicações para serem eficazes (Falkai et al., 2005). Ainda que o uso da eletroconvulsoterapia (ECT) tenha sido envolto por uma série de preconceitos no passado, sabe-se hoje que alguns pacientes se beneficiam muito de sua aplicação (Zervas etal., 2012). As principais indicações para realização de ECT são esquizofrenia catatônica ou refratária ao tratamento medicamentoso (Zervas etal., 2012; Conselho Federal de Medicina, 2002).O procedimento deve ser feito em ambiente hospitalar e com a utilização de anestésicos (Conselho Federal de Medicina, 2002).
REFERÊNCIAS:
Agid O, Kapur S, Remington G. Emerging drugs for schizophrenia. Expert Opin Emerg
Drugs 2008; 13: 479–95.
American Psychiatric Association - APA. Diagnostic and statistical manual of mental
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patients with schizophrenia. 2nd ed. Am J Psychiatry 161(Suppl 2):1-114.
American Psychiatric Association - APA. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 5th ed. Washington, D.C: American Psychiatric Association; 2013.
Baldaçara L, Sanches M, Cordeiro DC, Jackoswski AP. Rapid tranquilization for agitated
patients in emergency psychiatric rooms: a randomized trial of olanzapine,
ziprasidone, haloperidol plus promethazine, haloperidol plus midazolam and
haloperidol alone. Rev Bras Psiquiatr. 2011 Mar;33(1):30-9.
Berrios GE, Luque R, Villagrán JM. Schizophrenia: A Conceptual History. Intern Jour
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Bio, DS. Reabilitação vocacional e suas implicações no funcionamento cognitivo
de pacientes esquizofrênicos. 2010. Dissertação (Mestrado em Psiquiatria) -
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. Disponível
em:
