Esse é o capítulo 5 do livro: "Psiquiatria – O essencial
Rafael T. de Sousa
Maurício Henriques Serpa
INTRODUÇÃO E HISTÓRIA
Apesar de já em escritos antigos haver relatos de sintomas observados hoje nos
pacientes acometidos, a esquizofrenia só começou a ganhar status de condição médica no
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im do século XIX (Berrios et al, 2003). Em 1896, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin,
que é considerado o “pai” da nosologia psiquiátrica, descreveu pela primeira vez o quadro
clínico do transtorno que observava em pacientes jovens com sintomas psicóticos (por
exemplo, alucinações e delírios) e deterioração cognitiva. Para enfatizar as perdas cognitivas,
Kraepelin cunhou o termo demência precoce (Berrios et al. 2003). Porém, é apenas em
1908, que o suíço Eugen Bleuler denomina o transtorno como esquizofrenia (do grego
“mente cindida”), termo que utilizamos até hoje (Berrios et al., 2003).
Atualmente, a psiquiatria lança mão de manuais diagnósticos na tentativa de
homogeneizar sua prática e pesquisa. A Classificação Internacional de Doenças – 10ª
edição (CID-10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª
edição (DSM-V) trazem critérios operacionais semelhantes para o diagnóstico da
esquizofrenia e são hoje uma referência para a prática clínica e para a pesquisa (vide
Quadro Clínico e Diagnóstico).
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de esquizofrenia é em torno de 1%, havendo algumas variações
pequenas na prevalência entre diferentes países (Sadock & Kaplan, 2006; McGrath et
al., 2008).
Devido às diferentes taxas de prevalência encontradas na população geral,
muitas pesquisas sobre a associação de fatores sociodemográficos com a incidência de
esquizofrenia foram realizadas. Com relação à etnia, os resultados têm sido bastante
inconsistentes em relacionar um determinado grupo étnico a um risco maior de
desenvolver a esquizofrenia; no entanto, as minorias étnicas, independente de quais
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sejam, tem um risco aumentado. Ser imigrante ou filho de imigrante aumenta em 3
vezes o risco de desenvolver esquizofrenia (Cantor-Graae & Selten, 2005).
Outro fator importante é o ambiente urbano; sabe-se que o convívio em grandes
cidades pode ser responsável por até 30% do risco de se desenvolver esquizofrenia, o
que pode ser explicado em parte pela adversidade social (Krabebendam & van Os, 2005).
Com relação à idade de início, observou-se que o pico de incidência se dá em
torno de 20-25 anos (Kessler et al., 2007; Jones et al., 1994; Lauronen et al., 2007).
Quando os estudos analisaram o início da doença separando-se os sexos, observou-se
que as mulheres desenvolvem a doença em média cinco anos depois que os homens
(Häfner & an der Heiden, 2003) e que elas apresentam ainda um segundo pico de
incidência dos 45 aos 49 anos (Häfner et al, 1998). Por último, pessoas separadas ou
divorciadas apresentam maiores taxas de prevalência da doença (2,9%); as solteiras
estariam em segundo lugar (2,1%), seguidas das casadas (1,0%) e das viúvas (0,7%)
(Keith et al., 1991).
ETIOLOGIA
A vulnerabilidade à esquizofrenia depende de fatores diversos. Um deles é a
predisposição genética. Há uma incidência maior de esquizofrenia e outras psicoses em
familiares de indivíduos com esquizofrenia (Kendler et al., 1994). A chance de se ter
esquizofrenia quando um irmão gêmeo monozigótico é acometido é em torno de 45%;
no caso de irmãos gêmeos dizigóticos, a chance é de 10% (Cannon et al., 1998). No
entanto, cerca de 85% dos pacientes não tem parentes de primeiro grau acometidos pela
doença (Sullivan et al, 2003). Isso acontece porque a herança genética na esquizofrenia
não se deve a um só gene, mas sim a vários genes de pequeno efeito que aumentam a
chance de um indivíduo desenvolver esquizofrenia (Pickard, 2011). A expressão de um
gene pode ser alterada por influências ambientais. Tais alterações epigenéticas, também
tem seu papel na vulnerabilidade para esquizofrenia: por exemplo, uma meta-análise de
2007 sugere que a idade paterna acima dos 40 anos esteja associada com esquizofrenia
(Wohl & Gorwood, 2007).
Problemas perinatais também mostraram associação com a esquizofrenia.
Estudos indicam que complicações na gestação, desenvolvimento fetal anormal e
complicações no parto (como hipóxia) são fatores de risco para esquizofrenia (Cannon
et al., 2002). Da mesma forma, estresse grave na gestação (como a morte de um parente)
(Khashan et al., 2008), infecção viral da gestante (Brown, 2006) e desnutrição materna
(Brown & Susser, 2008) estão associados ao transtorno.
O uso de canábis (maconha) está associado ao desencadeamento de sintomas
psicóticos em indivíduos normais (Morrison et al., 2009) e à piora dos sintomas em
pacientes com esquizofrenia (D’Souza et al., 2005). Uma revisão feita por Moore et al.
(2007) descreveu que quanto maior o uso de canábis, maior foi a associação encontrada
com o transtorno. Estimativas do impacto do uso de canábis na Inglaterra e no País de
Gales apontam que mais de 25% dos novos casos de esquizofrenia podem ser devidos
ao uso da droga (Hickman et al., 2007).
FISIOPATOLOGIA
Ainda não se sabe exatamente o que leva uma pessoa a apresentar os sintomas
clínicos da esquizofrenia. Nos últimos anos houve um acúmulo de importantes
descobertas pela neurociência que levaram ao modelo atual da esquizofrenia como
uma doença causada por alterações do neurodesenvolvimento associado a processos
neurodegenerativos após o início da psicose (Keshavan et al, 2006; Jarskog & Gilmore,
2006). O paciente apresentaria alterações encefálicas precoces durante a vida, antes
de apresentar o transtorno. Com o passar do tempo, devido a fatores desencadeantes
ambientais ou geneticamente determinados, haveria uma progressão das alterações
cerebrais (morfológicas e funcionais), culminando com a apresentação dos sintomas.
Dentro deste modelo, em relação à sinalização neuronal, sabe-se hoje que o principal
mecanismo envolvido na fisiopatologia da esquizofrenia é o desequilíbrio do
neurotransmissor dopamina (Laruelle, 1998; Laruelle et al., 2007).
Existem diversos achados de estudos moleculares e de neuroimagem que
corroboram tal modelo. Estudos de ressonância magnética do sistema nervoso central
(SNC) demonstraram reduções volumétricas em regiões como córtex frontal, amígdala,
cíngulo anterior, hipocampo e giro parahipocampal, tálamo, córtex insular, regiões mesiais
do lobo temporal e giro temporal superior (Wright et al, 2000; van Haren et al, 2007; Glahn
et al, 2008; Ellison-Wright et al, 2008), alargamento de espaços ventriculares, diminuição
de volume cerebral total e redução do volume de substância cinzenta (Vita et al., 2006) e
alterações focais de substância branca (Ellison-Wright & Bullmore, 2009). As alterações
estruturais, de forma geral, estão presentes antes do início da psicose e evoluem com a doença.
Além das evidências levantadas pela neuroimagem, estudos genéticos também
corroboram a presença de alterações no neurodesenvolvimento. Sabe-se que genes
ligados à formação e maturação cerebrais (por exemplo, genes que determinam migração
e proliferação celulares, mielinização, desenvolvimento axonal, sinaptogênese e poda
neuronal) estão associados à esquizofrenia (Fatemi & Folsom, 2009). Enquanto o
neurodesenvolvimento alterado explica as alterações antes da psicose, a redução de
massa cinzenta após a instalação da psicose pode corresponder à indução de apoptose
sináptica (Jarskog et al., 2005) associada a mediadores inflamatórios (Pickard, 2011) e
à disfunção mitocondrial (Clay et al., 2011) relacionados à esquizofrenia.
Outras evidências provêm de estudos de neuroimagem funcional, que
estudam a atividade neuronal através do consumo de glicose e concentração de
oxigênio do cérebro. Tais estudos demonstraram hipo ou hiperatividade anormais
em diferentes regiões cerebrais de pacientes com esquizofrenia (Fusar-Poli et
al., 2007). Há ainda achados de alterações funcionais no eletrencefalograma nos
pacientes com o transtorno (Bramon et al., 2005; Patterson et al., 2008).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico da esquizofrenia é bastante variado e não apresenta sintomas
ou sinais patognomônicos. A apresentação clínica pode ser dividida nas seguintes
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dimensões:
1. Sintomas positivos: delírios e alucinações.
2. Sintomas negativos: embotamento afetivo, diminuição da motivação,
isolamento social, empobrecimento do pensamento.
3. Sintomas cognitivos: déficits de memória, de atenção e de funções executivas.
4. Sintomas de humor: sintomas depressivos (mais comumente) ou sintomas
maníacos e ansiedade.
5) Sintomas de desorganização: desorganização do pensamento e
comportamento, afeto inapropriado.
A definição de critérios diagnósticos do DSM-V (Tabela 1A) é a mais utilizada
atualmente na prática clínica. Segundo a mesma, para se estabelecer o diagnóstico
Tabela 1. é necessário que pelo período de um mês o indivíduo tenha dois dos sintomas
característicos (delírios, alucinações, desorganização de discurso, desorganização de
comportamento ou sintomas negativos). Além disso, o paciente dever ter no mínimo
seis meses de sintomas ainda que atenuados (ou apenas sintomas negativos) e declínio
no nível de seu funcionamento (dificuldades ocupacionais, sociais e acadêmicas). Deve
se excluir que os sintomas se devam a alguma condição médica, uso de substâncias e
transtornos do humor com sintomas psicóticos.
Como descrito acima, o diagnóstico da esquizofrenia e transtornos correlatos
é clínico. No entanto, devem-se descartar outras doenças não psiquiátricas que levam
à apresentação de sintomas psicóticos, e por isso, além da anamnese e exames físico,
neurológico e psíquico cuidadosos, estão indicados fazer-se exames complementares,
especialmente quando é o primeiro surto psicótico e se este primeiro surto se dá depois
dos 40 anos de idade. Exames indicados numa primeira abordagem são: hemograma
completo, ureia e creatinina, enzimas hepáticas, TSH e T4 livre, sorologia para sífilis e
HIV, VHS, glicemia de jejum, sódio e potássio, urina tipo I, toxicológico. Exames de
neuroimagem (preferencialmente ressonância magnética), eletroencefalograma e líquor
também estão indicados, especialmente se o quadro é catatônico ou se há alterações
neurológicas no exame físico (Sahaya & Lardizabal, 2010).
São muitos os quadros orgânicos que podem cursar com sintomas psicóticos:
infecções do SNC, tumores do SNC, trauma crânio-encefálico, epilepsia, demências,
delirium, lúpus eritematoso sistêmico, hipo e hipertireoidismo, distúrbios
hidroeletrolíticos, insuficiência renal e hepática, intoxicações e uso de medicamentos
(corticoides, estimulantes, anticolinérgicos, catecolaminérgicos). Entre estes, o delirium
é frequentemente o motivo de interconsultas psiquiátricas.
Apresentaremos a seguir a classificação em subtipos da penúltima versão do
DSM, o DSM-IV-TR. Esta divisão em subtipos ainda é utilizada por muitos psiquiatras,
embora não esteja mais em vigor devido à sua estabilidade diagnóstica, confiabilidade
e validade baixas (Tandon et al., 2013). O DSM-IV-TR classificava a esquizofrenia em
cinco subtipos segundo o predomínio de alguns sintomas:
1. Paranóide: predomínio de delírios e alucinações;
2. Desorganizada (ou hebefrênica): predomínio de desorganização do
comportamento, pensamento e afeto;
3. Catatônica: predomínio de sintomas catatônicos como catalepsia,
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lexibilidade cérea, maneirismos, mutismo, ecopraxia, ecolalia, estereotipias,
negativismo;
4. Indiferenciada: sem predominância de um dos grupos de sintomas; e
5. Residual: predomínio de sintomas deficitários.
Outro subtipo reconhecido apenas pela CID-10, classificação internacional
em vigor, é a esquizofrenia simples. Neste, o paciente desenvolve apenas sintomas
negativos e cognitivos, sem a presença inicial de sintomas positivos francamente
psicóticos.
TRANSTORNOS CORRELATOS
Há importantes diagnósticos diferenciais psiquiátricos dentro dos transtornos
psicóticos. Em todos os transtornos, sempre que houver sintomas psicóticos é recomendado
o uso de medicações antipsicóticas, associadas ou não com outros tipos de psicofármacos,
no tratamento.
O transtorno psicótico breve, descrito no DSM-V, é definido pela presença
de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento
catatônico ou desorganizado) por um período de 1 dia a 1 mês, sem gerar sintomas
residuais após sua remissão. A CID-10 descreve uma entidade muito semelhante a
esta, o transtorno psicótico agudo transitório, no qual há um início e desenvolvimento
completo do quadro de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, fala desorganizada)
em até duas semanas, havendo porém recuperação total em até três meses.
Outro quadro descrito no DSM-V é o transtorno esquizofreniforme. Neste, o
paciente preenche o critério A para esquizofrenia (sintomas característicos) e o curso
do transtorno tem duração maior que um mês e menor que seis meses.
No transtorno delirante persistente, de acordo com o DSM-V, ocorrem ideias
delirantes, com duração de ao menos um mês, não se cumprindo o critério A para
esquizofrenia. No entanto, pode haver alucinações táteis e olfatórias relacionadas ao
tema do delírio.
O transtorno esquizoafetivo, diagnóstico bastante controverso, consiste em
uma associação de um transtorno de humor (depressão e/ou mania) com uma base
de sintomas psicóticos característicos da esquizofrenia. Por isso, para o DSM-V, deve
haver um intervalo de pelo menos duas semanas no qual os sintomas psicóticos estão
presentes e os sintomas de humor estão ausentes.
Existem também alguns transtornos de personalidade que podem ser
confundidos com esquizofrenia. Os transtornos de personalidade (TP) do grupo A
(TP paranoide, TP esquizoide e TP esquizotípica) são os que mais se assemelham a
esquizofrenia, pois no TP paranoide e esquizotípica há crenças idiossincráticas próximas
de delírios e no TP esquizoide há pouco apreço pelo contato social.
Outros importantes diagnósticos diferenciais psiquiátricos incluem os
transtornos de humor (transtorno afetivo bipolar em episódios de mania ou depressão
psicóticas, depressão unipolar com sintomas psicóticos), o autismo (que cursa com
comprometimentos da fala, comportamentos estranhos e dificuldades de interação
social) e o transtorno psicótico induzido por substâncias.
CURSO E PROGNÓSTICO
O paciente que tem esquizofrenia comumente apresenta atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor, desempenho escolar ruim e dificuldades na sociabilidade durante a
infância, bem como anormalidades neurológicas discretas, frequentemente despercebidas
(Davidson et al., 1999) (Figura 1). O pródromo do quadro é muito variado, podendo
ser constituído por sintomas psicóticos atenuados, isolamento social, e sintomas depressivos e ansiosos, entre outros (Yung & McGorry, 1996). O transtorno geralmente
é diagnosticado quando ocorre o primeiro episódio francamente psicótico. Depois, os
pacientes comumente têm melhora de sintomas positivos, de humor/ansiedade e de
desorganização com o tratamento medicamentoso (com neurolépticos), apesar de não
terem boa resposta nos sintomas negativos e cognitivos (Häfner, 1999). É comum que
os pacientes tenham recaídas, que frequentemente são desencadeadas pela parada da
medicação (Novick et al., 2010). Recaídas repetidas estão ligadas a uma pior resposta
ao tratamento farmacológico e a um pior prognóstico (Lieberman et al., 1996). O
prognóstico a longo prazo é bastante variado e não está claro se a piora cognitiva
(evolução “demencial”) é característica da esquizofrenia (Bio, 2010).
Figura 1. Curso de sintomas da esquizofrenia antes, durante e depois da instalação do transtorno.
TRATAMENTO
O tratamento da esquizofrenia envolve três fases distintas: aguda, de estabilização
e estável (APA, 2004). Em todo o curso do tratamento é muito importante que o
médico tenha uma boa aliança terapêutica com o paciente, pois esta aumenta a
aderência às condutas prescritas.
Em todas as fases de tratamento, o uso de medicações antipsicóticas
(também conhecidas como neurolépticos) é necessário. Os antipsicóticos(AP) mais
utilizados atualmente são divididos em dois grupos: AP de 1ª geração ou típicos
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(por exemplo, haloperidol, clorpromazina e trifluoperazina) e AP de 2ª geração ou
atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol, clozapina)
(Tabela 2). AP de 1ª ou 2ª geração são antagonistas de receptores dopaminérgicos
D2. Os AP de 2ª geração diferem dos AP de 1ª geração por apresentarem bloqueio
dos receptores serotoninérgicos 5-HT2A. Em teoria, o antagonismo serotonérgico
levaria a uma melhora dos sintomas negativos e cognitivos, porém as evidências não
confirmam tais efeitos (Leuchtet al., 2009; Agid et al., 2008). Quanto aos efeitos
colaterais, estudos mostram que os AP de 1ª geração têm maior potencial de causar
sintomas motores extrapiramidais, enquanto os AP de 2ª geração aumentam a
incidência de problemas metabólicos (ganho de peso, dislipidemia, intolerância à
glicose, diabetes mellitus).
Um efeito colateral gravíssimo associado ao uso de qualquer AP é a Síndrome
Neuroléptica Maligna. Esta é considerada uma emergência neurológica devido ao alto
risco de mortalidade. Sua apresentação normalmente se dá por uma tétrade: alteração
do nível de consciência, rigidez muscular, febre e disautonomia. Geralmente ocorre
na introdução de algum AP ou com doses muito altas de AP (como em intoxicações
por tentativa de suicídio).
Geralmente, os pacientes evoluem com uma melhora gradual após a
introdução do antipsicótico, com alguma resposta já nos primeiros dias, ficando
menos agitados. Nas primeiras 2 semanas de tratamento já é possível observar uma
melhora importante naqueles pacientes que vão responder à medicação escolhida
(Kinon et al., 2008). No entanto, preconiza-se esperar 4 a 6 semanas para concluir se
o paciente respondeu ou não a uma determinada medicação antes de uma eventual
substituição (IPAP, 2004).
Tabela 2. Tipos de antipsicóticos, sua forma de ação e efeitos colaterais mais freqüentes.
Pacientes que apresentaram ausência de resposta a dois AP, sendo ao menos
um AP de 2ª geração, administrado adequadamente, são considerados refratários.
Estes, que são em torno de um terço do total de pacientes (van Os& Kapur, 2009), são candidatos ao uso de clozapina (IPAP, 2004), um AP de 2ª geração com maior
eficácia que as outras medicações, porém com o sério risco de causar discrasias
sanguíneas, em especial agranulocitose (1-4%) (Leuchtet al., 2009).
A fase aguda de tratamento ocorre quando o paciente apresenta um episódio
psicótico agudo e dura de algumas semanas a alguns meses (Falkai et al., 2005). Nesta
fase, o paciente frequentemente se apresenta agitado e a internação está indicada se há
risco de auto ou heteroagressividade importantes, sendo necessária para proteger tanto
o paciente como os outros. Além disso, a internação também oferece proteção contra o
uso de substâncias e outros estressores, que podem intensificar os sintomas psicóticos.
Quando ocorre agitação, faz-se necessário uso de medicações injetáveis de ação rápida
e, em alguns casos, contenção física. As medicações mais usadas em nosso meio para
conter agitação são o haloperidol associado à prometazina por via intramuscular (IM) e
haloperidol ou midazolam usados sozinhos via IM (Baldaçara et al., 2011).A associação
do haloperidol com a prometazina via IM tem a vantagem de a prometazina ter ação
sedativa e reduzir o risco de sintomas extrapiramidais. Na fase aguda também se deve
iniciar uma medicação antipsicótica por via oral, que será mantida após remissão do
surto nas outras fases do tratamento.
Na fase de estabilização, que dura de 3 a 6 meses (Falkai et al, 2005), após a
melhora do quadro agudo, o antipsicótico que foi efetivo na fase aguda deve ser mantido
na mesma dose por pelo menos 6 meses.
Na fase estável, que se segue à fase de estabilização e dura de meses a anos
(Falkai et al., 2005), pode-se tentar reduzir as medicações para uma dose um pouco
menor para reduzir efeitos colaterais presentes. Contudo, deve-se levar em conta o
risco de um novo episódio psicótico com a diminuição dos AP. Infelizmente, o risco
de um paciente com esquizofrenia ter um novo episódio psicótico é muito alto, em
torno de 80%nos 5 anos que se seguem ao primeiro surto (Robinson et al, 1999).
O risco é 5 vezes maior para os que pararam de tomar a medicação (Robinson et
al, 1999). A princípio, o tratamento de manutenção é recomendado para todos os
pacientes. A manutenção de AP por tempo indefinido é absolutamente recomendado
na literatura se houver história de múltiplos episódios psicóticos ou mais que um
episódio nos últimos cinco anos (APA, 2004).
Ainda que o tratamento se baseie principalmente em AP, durante todo o processo
terapêutico, os pacientes se beneficiam também de intervenções sócio-comunitárias
(Marshall & Lockwood, 2000) e psicoterápicas (especialmente terapia cognitivo
comportamental) (Wykes et al., 2008), que pressupõe o uso de medicações para serem
eficazes (Falkai et al., 2005).
Ainda que o uso da eletroconvulsoterapia (ECT) tenha sido envolto por uma
série de preconceitos no passado, sabe-se hoje que alguns pacientes se beneficiam
muito de sua aplicação (Zervas etal., 2012). As principais indicações para realização
de ECT são esquizofrenia catatônica ou refratária ao tratamento medicamentoso
(Zervas etal., 2012; Conselho Federal de Medicina, 2002).O procedimento deve ser
feito em ambiente hospitalar e com a utilização de anestésicos (Conselho Federal de
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